Rabu, 17 Agustus 2011

ASKEP COMBUTSIO (LUKA BAKAR)


A.   Konsep Medis
             a.  Pengertian
Combutsio atau luka bakar adalah adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas seperti api, air panas, bahan kimia listrik dan radiasi (Moenadjat, 2001).
          Combutsio (Luka bakar) adlah injury pada jaaringan yang disebabkan oleh suhu panas ( thermal), kimia, elektrik dan radiasi ( Suriadi, 2010).
          Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan  suhu tinggi seperti api, air pana, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (Arif Mansjoer dkk, 2000).
             b.  Etiologi
-       Thermal : air panas, api, panas permukaan
-       Kimia : asam, alkali dan lainnya.
-       Radiasi : terapi dan sinar ultraviolet
-       Elektrik (Suriadi, 2010).
c.  Manifestasi Klinik
-       Riwayat terpaparnya
-       Lihat derajat luka bakar
-       Status pernafasan ; tachycardia,nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping hidung dan stridor
-       Bila syok ; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri
-       Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermia ( Suriadi, 2010)
d.  Patofisiologi
Ø  Berat ringannya luka bakar tergantung pada factor ; agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit ssebelumnya.
Ø  Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian ; derajat satu (superfisial) yaitu hanya mengenai epidemis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologis masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupah dengan terbakar matahari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3 -5 hari. Derajat 2 (Partial) adalah mengenai dermal dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentunnya vesikula dan bula, nyeri yang  sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat, tendon dan tulang).
Ø  Fisiologis syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada system kardiovaskuler karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler ke dalam jaringna interstisial. Eritrosit dan lekosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan lekosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
Ø  Konpensasi terhadap syok dengna kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan ; menurunkan sirkulasi system gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan system.
Ø  Respon metabolic pada luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital
Ø  Respon metabolic pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energy, peningkatan ketakolamin ; dimana terjadi peningkatan temperature dan metabolism, hiperglikemia karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolic yang kemudian terjadi penipisan glukosa ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan.
Ø  Kerusakan pada sel darah merah dan hemolisis menimbulkan anemia yang kemudian akan meningkatkan curah jantung mempertahankan perfusi. (Suriadi, 2010).
      e.  Klasifikasi Combutsio
1)    Berdasarkan penyebabnya
a.    Combutsio karena api
b.    Combutsio karena air panas
c.    Combutsio karena bahan kimia
d.    Combutsio karena listrik
e.    Combutsio karena radiasi
f.     Combutsio karena suhu tinggi
2)    Berdasarkan dalamnya luka
Ø  Luka Bakar Tingkat I
Kedalaman : Ketebalan partial superficial
Penyebab : Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
Penampilan : Kering tidak ada gelembung, oedem minimal atau tidak ada, pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Warna : Bertambah merah.
Perasaan : Nyeri
Ø  Luka Bakar Tingkat II
Kedalaman : Lebih dalam dari ketebalan partial, superfisial, dalam.
Penyebab : Kontak dengan bahan air atau bahan padat, jilatan api kepada pakaian, jilatan langsung kimiawi, sinar ultra violet.
Penampilan : Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar, pucat bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
Warna : Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
Perasaan : Sangat nyeri
Ø  Luka Bakar Tingkat III
Kedalaman : Ketebalan sepenuhnya
Penyebab : Kontak dengan bahan cair atau padat, nyala api, kimia, kontak dengan arus listrik.
Penampilan : Kering disertai kulit mengelupas, pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas, gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar, tidak pucat bila ditekan.
Warna : Putih, kering, hitam, coklat tua, hitam, merah.
Perasaan : Tidak sakit, sedikit sakit, rambut mudah lepas bila dicabut.
        3)    Berdasarkan luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
1)    Kepala dan leher : 9%
2)    Lengan masing-masing : 2 x 9 % (kiri dan kanan)
3)    Paha dan betis – kaki : 4 x 9 (kiri dan kanan)
4)    Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9 %
5)    Perineum dan genitalia : 1 % (Arif Mansjoer, 2000).         
 
4)    Berdasarkan tingkat keseriusan
American Burn Association membagi dalam :
a)    Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
·      Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.
·      Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
b)    Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
·      Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.
·      Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
c)    Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
·      Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak..
·      Tingkat III 10% atau lebih.
·      Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum..
·      Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
·      Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
·      Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..
e.    Fase  Combutsio
a)    Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma.Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
b)    Fase sub akut.
c)    Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1.    Proses inflamasi dan infeksi.
2.    Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3.    Keadaan hipermetabolisme.
d)    Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadi maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi orga-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang  hipertropik, koloid, gangguan pigmentasi deformitas dan kontraktur..
f.     Penentuan persentase luas luka bakar (Michael Eliastan, dkk, 2000).

Area
Persentase
Bayi
anak
Dewasa
Kepala
dan leher
20
15
9
lengan
    Kanan
    Kiri

10
10

10
10

9
9
Tungkai
   Kanan
   Kiri

10
10

15
     
         18
18
Badan
   Depan
   Belakang  

20
20

20
20

18
18
perineum
-
-
1
Total
100
105
100

g.    Insiden
          Kira-kira 80 % kecelakaan Combutsion terjadi di perumahan dan penyebab yang paling umum adalah kelalaian, kecelakaan dan sifat ingin tahu anak- anak, bayi dan anak-anak merupakan korban api yang paling sering terjadi di rumah tangga. Banyak anak- anak cacat permanen meninggal dunia akibat Combutsion. Diperkirakan pada orang dewasa disebabkan kalalaian dalam memasak, merokok, penggunaan alat-alat listrik dan kecelakaan industry.
h.    Menilai Luka bakar pada anak
          Keparahan luka bakar ditentukan oleh tiga factor yaitu ukuran lokasi dan kedalamanan. Usia anak dan kondisi kesehatan sebelum cedera juga mempengaruhi keseriusan cedera serta kecepatan pemulihan. Semakin luas luka, semakin serius cederanya. Anda bisa memperkirakan ukuran luka pada anak dengan menggunakan telapak tangan anak. Telapak tangan adalah 1% dari luas permukaan tubuh, jumlahkan berapa telapak tangna luas lukanya. (Susi Purwoko, 2007).
i.      Komplikasi
Ø  Gagal ginjal
Ø  Asidosis metabolic
Ø  Hiperkalemia
Ø  Hiponatremia
Ø  Hipokalsemia
Ø  Masalah paru
-       Edema paru
-       Insufisiensi paru
-       Emboli paru
-       Pneumonia bacterial
Ø  Infeksi
Ø  Ulkus curling (Cecily, 2004).
j.      Pemeriksan Diagnostik
Ø  Hitung darah lengkap : PeningkatanHt awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungna dengan perpindahan / kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkam Ht dan SDM dapat terjadi sehubungna dengan kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah.
Ø  SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungna dengan kehilangna sel pada sisi luka dan respons inflamasi terhadap cedera.
Ø  GDA : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan Pa O2 / penigkatan PaCO2  mungkin terjadi pada retensi karbon monoksida.
Ø  COHbg (karboksi hemoglobin) : peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan keracunan karbon monoksida./ cedera inhalasi.
Ø  Elektrolit serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubunngan dengna cedera jaringan/ kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal ; hipokalemia dapat terjadi bila mulai dieresis.
Ø  Glukosa serum : peningggian menunjukkan respon stress
Ø  Bronkoskopi serat optic : berguna dalam diagnose luas cedera inhalasi
Ø  Loop aliran volume : memberikan pengkajian non- invasive terhadap efek / luasnya cedera inhalasi.
Ø  Skan paru : Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
Ø   EKG : Tanda iskemia miokardial/ distritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
Ø  Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Marilynn E. Doenges,dkk,2000).
k.    Penatalaksanaan terapeutik
-       Mempertahankan jalan nafas
-       Intoksikasi karbon Pemberian oksigen 100 % untuk monoksida
-       Escharotomy
-       Monitor analisa gas darah
-       Terapi cairan ; formulasi Parkland sering digunakan ; pada anak 4 ml ringer laktat/ kg BB/ luas permukaan luka bakar, dalam 24 kjam pertama setelah luka bakar. Setengah jumlah cairan yang dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadi cedera. Setengah sisanya diberikan merata selama 16 jam berikut. Pantau pengeluaran urine harus mencapai (1 ml/kg BB/ jam). Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dextrose 5 %. Terapi albumin dapat diberikan bila indikasi.
-       Minitor kelebihan cairan
-       Antibiotik untuk mencegah infeksi.
-       Lakukan katerisasi untuk memantau urine output (pengeluaran urine)
-       Monitor serum elektrolit sesuai program
-       Terapi analgetik
-       Hidroterapi
-       Terapi  fisik
-       Monitir grafitasi urine atau berta jenis urine
-       Perawatan luka harus steril
-       Skin graff bila indikasi
-       Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh diberika cairan per oral pada awalnya kaarena dapat terjadi illius. (Suriadi, 2010).
B.   Konsep Dasar keperawatan
1.  Pengkajian
a.    Biodata klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, dan tempat tinggal
b.    Riwayat kesehatan
a)    Keluhan utama
b)    Riwayat kesehatan sekarang
c)    Riwayat kesehatan masa lalu
c.    Pemeriksaan fisik
a)    Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b)    Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)    Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d)    Eliminasi
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e)     Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f)     Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g)    Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h)    Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)      Keamanan
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior; oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut  tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/
dislokasi (jatuh, kecelakan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
2.  Diagnosa keperawatan
1)    Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial; edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2)    Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3)    Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4)    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5)    Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6)    Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7)    Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
3.  Rencana asuhan keperawatan dan Rasional
·         Dx : 1
Intervensi:
1.      Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
Rasional : Dugaan cedera inhalasi
2.    Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
Rasional : Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.
3.    Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.
 Rasional : Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
4.    Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera.
Rasional : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
5.    Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bila
Kepala/ leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.
6.    Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
Rasional : Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
7.    Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Rasional : Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.
8.    Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.
Rasional : Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
9.    Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Rasional : Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.
10.  Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.
Rasional : Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.
11.  Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah.
Rasional : O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
12.  Awasi/gambaran seri GDA.
Rasional : Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.
13.  Kaji ulang seri rontgen.
Rasional : Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar.
14.  Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.
Rasional : Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.
15.  Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
Rasional : Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksigenasi.
·         Dx : II
Intervensi:
1.    Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
2.    Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.
Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
3.    Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak.
Rasional : Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
4.    Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.
5.    Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi.
Rasional : Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
6.    Selidiki perubahan mental.
Rasional : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral.
7.    Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.
 Rasional : Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
8.    Hemates drainase NG dan feces secara periodik.
Rasional : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
9.    Lakukan program kolaborasi meliputi :
Rasional : Memungkinkan infus cairan cepat.
b.    Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.
Rasional : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
c.    Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
Rasional : Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.
d.    Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Rasional : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
e.    Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol), Kalium, Antasida.
Rasional : Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
10.  Pantau:  Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.
Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam
pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka bakar.
11.  Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.
Rasional : Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar denganluka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
12.  Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.
Rasional : Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruangintravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
13.  Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.
Rasional : Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
14.  Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.
Rasional : Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
15.  Berikan antasida yang diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin.
Rasional : Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
·         Dx : III
Intervensi:
1.    Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. Rasional : Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
2.    Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dengan hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Rasional : Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
3.    Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Rasional : Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
4.    Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Rasional : Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
5.    Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Rasional : Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
·         Dx : IV
Intervensi:
1.    Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
2.    Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
3.    Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
4.    Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Rasional : Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
·         Dx : V
Intervensi:
1.    Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
Rasional : Analgesik narkotik diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas kapiler.
2.    Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Rasional : Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipotermia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
3.    Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan.
Rasional : Menururnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara
4.    Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
5.    Rasional : Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen.
6.    Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.
·         Dx : VI
Intervensi:
1.    Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setiap 2 jam.
Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2.    Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
3.    Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Rasional : Temuan-temuan ini menandakan kerusakan sirkualsi distal.
Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk menentukan kebutuhan
terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
·         Dx : VII
Intervensi:
1.    Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Rasional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
2.    Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rasional : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
3.    Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Rasional : Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
4.    Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
Rasional : Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
5.    Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Rasional : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
6.    Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Rasional : Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
4.  Evaluasi
Diagnosa I :
·         Bersihan jalan nafas tetap efektif. Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/ cyanosis.
Diagnosa II :
·         Pasien  dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
Diagnosa III:   
·         Pasien dapat  mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. RR 12-24 x/mnt, warna kulit
·         normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Diagnosa IV:  
·         Pasien bebas dari infeksi. Tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik
Diagnosa V:
·         Pasien  dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
·         Menyangkal  nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
Diagnosa VI:  
·         Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Warna  kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.
Diagnosa VII :
·         Menunjukkan  regenerasi jaringan. Mencapa  penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

                                                   DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. FKUI. Jakarta
Brunner dan Suddarth’s, 2002. Keperawatan Medical Bedah. EGC. Jakarta
Cecily lynn Betz, dkk.2004. Buku saku Keperawatan Pediatri. EGC. Jakarta
Doengoes, Marylynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta
Michael ELiastan,dkk.2000. Buku Saku Penentuan Kedaruratan Medis. EGC. Jakarta
Moenadjat, Yefla. 2001. Luka Bakar. Fakultas Kedokteran UI. Jakarta
Suriadi, Rita.2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak. CV. Sagung Seto. Jakarta
Susi Purworo. 2007. Pertolongan pertama dan RJP Pada Anak. ARCA. Jakarta

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar